В ЕАПТЕКУ

Что нужно знать об аппендиците?

02.10
9440
Автор: Вадим Кавецкий, детский хирург
Журнал Профилактика Что нужно знать об аппендиците?

Аппендицитом болеют дети и взрослые. Клиническая картина зависит от возраста пациента. Только в 30% случаев симптоматика у взрослых и детей одинаковая. В остальных ситуациях врачи проводят дифференциальную диагностику, которая позволяет отличить одну болезнь от другой, но не всегда бывает точной. Рассказываем, когда можно заподозрить аппендицит и к кому с ним обращаться.

Почему воспаляется аппендикс

Аппендицит чаще случается у детей 5-12 лет. У взрослых максимальная вероятность появления аппендицита приходится на возраст от 20 до 40 лет. Люди других возрастных групп болеют реже.

То, что в кишечнике чаще всего воспаляется аппендикс – не случайность. Каждая кишка имеет свой фиксационный аппарат с сосудами — брыжейку, по которой к кишечнику идет артериальная кровь. От кишечника кровь с полезными веществами из переваренной пищи оттекает по венам брыжейки.

Брыжейка аппендикса «усеяна» лимфатической тканью, которая очень быстро воспаляется при контакте с кишечной вирусной или бактериальной инфекцией. Дальше возникает отек тканей аппендикса. Все процессы идут постепенно. Сначала возникает катаральная фаза: обычное воспаление без гнойных выделений. Потом стадия флегмонозного воспаления с появлением гноя и специфических фибриновых пленок, которые срастаются с внешней оболочкой кишки. После этого возникает перфорация — в стенке отростка появляется отверстие с выходом содержимого в брюшную полость. В итоге аппендикс отмирает и начинает гнить внутри живота.

Все это сопровождается сильными болями, повышением температуры тела, нарушением стула. Чем дольше длится воспалительный процесс – тем сложнее и дольше длится операция. Кроме классического механизма развития, воспаление в отростке может возникнуть из-за гельминтоза: когда глиста заползает в полость аппендикса. Но это единичные случаи.

Практика показывает, что у детей аппендицит иногда возникает на фоне мезаденита — воспаления брюшных лимфатических узлов. Пусковым фактором аппендицита могут быть кишечные инфекции. Для их выявления и нужно проводить дифференциальную диагностику.

Зачем он нужен 

Аппендикс важен. Это не просто отросток, который достался нам в дар от эволюции. В норме аппендикс выполняет иммунную функцию. Он относится к органам иммунной системы и потому всегда первым страдает от воспалительных процессов в животе.

Кроме своей иммунной функции, этот небольшой отросток является вместилищем микрофлоры кишечника, в него никогда не попадает переваренная пища. Это дает возможность расти и развиваться в нем всей кишечной микробиоте, которая участвует в процессах защиты кишечника от патогенных микроорганизмов и в процессе пищеварения.

Есть данные о том, что именно из аппендикса «выходит» и восстанавливается микрофлора кишечника после перенесенных кишечных инфекций. Еще 30-40 лет назад морякам, которые уходили в дальнее плавание, удаляли аппендикс, чтобы он не воспалялся в море, вдали от медицинской помощи. После этого было замечено, что люди с удаленным аппендиксом чаще страдают кишечными заболеваниями, имеют сниженный иммунный ответ и дольше восстанавливаются после кишечных болезней. 

Сейчас ведутся исследования о влиянии микрофлоры кишечника не только на иммунитет, но и на мозг. Об этом мы уже рассказывали.

Как диагностируют

Обнаружить аппендицит сложно. Только 20-30% пациентов имеют классические жалобы, описанные в книжках по хирургии. В остальных случаях врач должен использовать дополнительные методы визуализации и лабораторную диагностику.

Классическая картина аппендицита у взрослых и детей после 16 лет:

  • Боль в верхней части живота, которая через 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). В этот период может появиться однократная рвота или понос.
  •  Боль при аппендиците постоянная, усиливается с каждым часом, особенно при повороте на левый бок. 
  • Аппетит пропадает, язык сухой с белым налетом.
  • Температура тела повышается до 37-38 градусов.
  • Боль иногда отдает в область таза к мочевому пузырю или вверх к печени.

Это частые симптомы, на которые всегда нужно обращать внимание. По отдельности каждый ни о чем не говорит, клиническая картина, характерная для аппендицита, появляется только в совокупности.

У детей, даже при классическом варианте течения симптомы отличаются: все протекает быстрее. В возрасте до 3 лет сначала появляются признаки общей интоксикации: заторможенность, сонливость или постоянный плач. Боль локализуется не в одной точке, а по всему животу. Рвота и понос часто многократные. В этот период важно провести дифференциальную диагностику: часть пациентов поедет лечиться в инфекционную больницу, а часть пациентов едет на аппендектомию — удаление аппендицита.

При нетипичных формах аппендицита у детей и взрослых могут возникать симптомы, напоминающие проявление холецистита, почечной колики, цистита. Поэтому перед осмотром важно опросить пациента. Самостоятельный прием обезболивающих средств смазывает клиническую картину аппендицита и приводит к «запущенности» болезни.

“У детей до 1 года аппендицит бывает очень редко. И диагностика в таких случаях сложная, так как на первый фон выступают симптомы общей интоксикации: повышается температура, ребенок отказывается от пищи, плохо спит, становится вялым”, — рассказывает хирург клиники “Фэнтези” Мадина Чундокова.

Скорая помощь может привозить пациентов с подозрением на аппендицит. Задача врачей стационара — точно определить заболевание, исключить ложную картину. Например, привезли мальчика с жалобой на боль в правой подвздошной области. Она началась три часа назад. При прощупывании живота боль не усиливалась, что подвигло осмотреть его полностью. При осмотре мошонки был обнаружен перекрут яичка, который давал болевой синдром как при аппендиците. Была проведена операция, яичко сохранено. На третий день мальчика выписали.

При осмотре и прощупывании живота хирург проверяет симптомы, которые возникают при раздражении брюшины (внутренней оболочки живота). Одним из таких симптомов является напряжение мышц. Еще одним признаком является боль, «идущая» за рукой: хирург нажимает на живот и резко забирает руку — если болит больше, когда руку забрали, чем когда нажимали – симптом положительный.

Для дополнения диагностических данных всегда берут анализ крови и мочи.  В анализе крови обычно повышено количество лейкоцитов, часто до 12-13 х10/9 . Мочу проверят для того, чтобы исключить заболевания почек, которые могут маскировать проявления острого аппендицита.

При возможности всегда назначают УЗИ живота. Аппараты 20-летней давности вряд ли покажут что-то полезное. Но новая техника позволяет оценить кишечник и помочь хирургу в диагностике.

«Есть характерные изменения при воспалении аппендикса на УЗИ, — говорит хирург хирург GMS Clinic Булат Юнусов, — на новых аппаратах специалист увидит уплотнение отростка, вокруг него может скопиться жидкость».

Самым точным методом является лапароскопия, при помощи которой точно видно происходящее в животе. Но она требует наркоза и специального обеспечения от больницы.

В случаях появления постоянной боли в животе, лучше обратиться к хирургу для консультации. Чем раньше установить диагноз, тем быстрее пройдет реабилитация.

Выбор операции и методики

При остром аппендиците без признаков перитонита делают классическую операцию с разрезом в правой подвздошной области для доступа к отростку. Если есть инструменты и позволяет квалификация хирурга, операцию могут сделать лапароскопически: с помощью трех маленьких разрезов передней брюшной стенки.

В первом случае через разрез достают слепую кишку, проводят ее ревизию, удаляют аппендикс. При лапароскопии делают доступ с двух точек внизу живота и одной через пупок. Есть много вариаций доступа, но суть всегда одна и та же: найти отросток, перевязать его и отсечь. Бывают случаи, когда невозможно удалить отросток лапароскопически: при сильной деструкции, спаечном процессе, атипичной локализации аппендикса. Тогда переходят на открытую операцию.

Если подозревают перитонит – оперируют с помощью открытого доступа и срединной лапаротомии — раскрытие живота по центру, между прямыми мышцами. Такой доступ дает возможность провести санацию живота: «промыть» кишечник, убрать затеки гноя и предупредить появление межпетлевых абсцессов. Но даже при тщательном оперативном вмешательстве и антибиотикотерапии, риск появления таких абсцессов остаётся.

Любая операция – это риск появления спаечной болезни. Поэтому, чем меньше будет манипуляций с кишками – тем лучше прогноз. Именно поэтому так важна ранняя диагностика.

“Выбор операции зависит от оснащения клиники и навыков хирурга, — дополняет Булат Юнусов, — предпочтительно выполнять лапароскопическую аппендэктомию. Это позволяет сократить реабилитационный период и пациенты легче переносят вмешательство”.

Что будет без помощи хирурга

Можно описать 10 и больше ситуаций, как будет развиваться болезнь без помощи хирурга. Чаще всего аппендицит перерастает в перитонит: происходит поражение всего кишечника, появление фибрина на нем, спаек.

Иногда аппендикс окутывается сальником (жировой «фартук», который закрывает все кишки). Это замедляет болезнь, а в области аппендикса сформируется абсцесс, который будет давать повышенную температуру тела, вызывать боль и нарушение работы кишечника.

Без операции аппендикс может прорвать, и кроме перитонита привести к сепсису. Если в аппендиксе есть гной, самоизлечение не произойдет даже на фоне приема большого количества антибиотиков.

Запущенный аппендицит может привести к смерти, но не из-за воспаления, а из-за генерализации инфекции и сепсиса.

Восстановление после операции

«Выхаживание пациентов зависит от объема хирургического вмешательства, — рассказывает Мадина Чундокова. В типичных случаях в первые сутки (день после операции, их еще называют нулевые сутки) детей не кормят вообще. На вторые сутки дают диетический суп, запрещено есть хлеб, овощи, фрукты. На третьи сутки дают немного сухарей, печеные яблоки, банан. На четвертые сутки дают еду с общего стола (но без соленого, перченого, копченого). Но объем пищи должен быть вполовину меньше обычного. В этот день у пациента должен быть стул. Если не будет – нужно делать клизму».

Можно ли обойтись без операции

Для того, чтобы прооперировать аппендицит, нужны 2 хирурга, операционная сестра, инструменты и обезболивание. На круизном лайнере, например, такого нет, но людей много и аппендицит может случиться у любого.

В таких случаях  врач назначает большие дозы антибиотиков. Иногда это замедляет процесс и дает время добраться до ближайшей больницы. Бывает, что в брюшной полости формируется абсцесс и это тоже дает пациенту время, чтобы не было осложнения в виде перитонита. Большие дозы антибиотиков – это, пожалуй, единственный способ отсрочить операцию, но без нее все равно не обойтись. 

Что делать, если нет медицинской помощи

Ее нужно искать. Если нужно ехать день или два — нужно ехать. Без операции пациент может умереть. За 12 часов ничего критического не случится. Потому сразу нужно искать помощь и ехать к хирургу. Других вариантов нет.

Важно запомнить

  • Аппендицит – опасное заболевание, от которого можно умереть
  • Чем дольше длится болезнь – тем сложнее операция и дольше реабилитация
  • Чаще болеют дети 5-12 лет и взрослые 20-40 лет
  • Основные симптомы — постоянная боль, повышение температуры до 37-38 градусов Цельсия, изменения лейкоцитарной формулы крови
  • УЗИ может помочь в диагностике, но не является основным критерием постановки диагноза
  • Консервативное лечение не помогает при «сформированном» аппендиците. Антибиотики дают в случаях, когда нет возможности провести операцию.
Поделиться статьей: