Что не так с постковидными чекапами ?

Как иммунитет реагирует на коронавирус

Оболочка коронавируса покрыта шипами, образующими венец. Благодаря им вирус проникает внутрь клетки. Особенно он любит клетки воздухоносных путей, легких, эпителия тонкого кишечника, макрофаги, эндотелий сосудов — выстилку артерий и вен. На этих клетках есть специальные рецепторы, к которым вирус присоединяется и проникает во внутреннюю среду. Там его геном покидает свою оболочку и направляется к рибосомам, где информация из генов считывается и переводится на язык аминокислот — синтезируются вирусные белки, собирается оболочка, строятся шипы. В каждой зараженной клетке строится множество копий.

Пораженные клетки работают на вирус — вместо своих белков создают материал для коронавируса. По такому механизму работает любая вирусная инфекция, отличие лишь в органах-мишенях. При вирусном гепатите повреждаются клетки печени, вирус папилломы человека поражает репродуктивую систему, грипп — воздухоносный тракт.

От того, какие клетки повреждаются, зависят и симптомы болезни. Ворота инфекции —  эпителий воздухоносных путей, поэтому страдают дыхание и обоняние, а вместе с ним и расстройство вкуса. Затем поражаются верхние дыхательные пути — развивается фарингит. Вирус заходит в альвеолы, что часто приводит к дыхательной недостаточности. Около трети пациентов отмечает жидкий стул — частый симптом начала коронавирусной инфекции.  Объясняется это тем, что на поверхности эпителия кишечника есть те же рецепторы, что и легких.

Проблемы с дыханием

Дыхательную систему вирус начинает поражать с альвеоцитов второго порядка — клеток, которые регулируют транспорт ионов, вентиляцию альвеол, синтезируют специальную жидкость, которая препятствует спадению легкого — сурфактант. Из-за того, что вирус заставляет их работать на него. Альвеоциты не выполняют своих функций, газообмен страдает. Развивается гипоксия тканей и органов, которая приводит к высвобождению биомолекул. Эти молекулы активируют каскад свертывания крови и выключают систему, которая наоборот, препятствует свертыванию. В итоге текучесть крови страдает, появляются тромбозы, что еще больше отягощает гипоксию — порочный круг замкнулся.

Густая кровь

Вирус поражает внутренний слой вен и артерий — эндотелиальные клетки. В норме эндотелий выделяет оксид азота — соединение, которое расширяет сосуды, убирает их спазм, мешает склеиванию клеток крови. Когда коронавирус связывается своим шипом с рецептором на поверхности эндотелия, то выделение оксида азота не происходит. В кровотоке накапливаются белки-антагонисты, которые приводят к сокращению стенки артерий,  кровоток нарушается, снижается питание тканей, начинаются микротромбозы.  Сначала они локальны, в участках пораженных легких. Но постепенно, когда инфекция коронавируса генерализуется, эти изменения приобретают системный характер. Ученые отметили рост тромботических осложнений при коронавирусной инфекции у каждого десятого пациента, бывшего в стационаре..

Воспаления и активация хронических заболеваний

Ковид бьет по иммунной системе. Как она устроена — мы уже рассказывали. Вирус может атаковать иммунокомпетентные клетки, так как на их поверхности есть те же рецепторы, что и у слизистой горла, носа и легких. Когда болит горло, то тяжело говорить, больно глотать, неприятно принимать пищу, так пораженные иммунные клетки не могут правильно ответить на инфекцию. 

Иммунные клетки общаются между собой с помощью специальных биомолекул — цитокинов, интерлейкинов, хемокинов, интерферона. Эти субстанции помогают в устранении незваных гостей, регулируют силу ответа, направляют его, делают сконцентрированным и точеным. Но вирус путает защитников, не дает себя обнаружить, нарушает межклеточные контакты. 

Из-за ковида система таких связей нарушается. Лимфоциты не могут передать информацию о чужеродном агенте. Выделяют множество провоспалительных веществ, созывают все клетки, чтобы хоть кто-то помог справиться с инфекцией. На зов откликается неспецифический иммунитет. Он работает грубо, бьет всех без разбора — лес рубят — щепки летят. Под руку попадают и свои и чужие. А зараженные лимфоциты, чтобы не дать размножиться вирусу, выбирают самопожертвование — они включают механизм запрограммированной смерти — забирают вирус с собой в могилу.

Количество лимфоцитов падает, их контроль за иммунным ответом становится менее четким, развивается дефицит противовоспалительных веществ, которые выделяли лимфоциты, наступает разбалансировка, что приводит к гиперстимуляции иммунитета после коронавируса. Провоспалительные молекулы вызывают разрастание соединительной ткани. Она замещает собой убитые альвеоциты. Цитокины повышают проницаемость сосудов, что нарушает микроциркуляцию. Белки, жидкая часть крови, кровяные тельца пропотевают в альвеолы, вызывают отек тканей вокруг них, что еще более затрудняет диффузию газов. А альвеолы, заполненные сосудистым содержимым вообще перестают работать.

Это сценарий тяжелого течения болезни, когда пациенту требуется кислородная поддержка, вплоть до искусственной вентиляции легких. Так заболевают люди старческого возраста, у которых много сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония, ожирение. Еще в группе риска лица с иммунодефицитом, например с ВИЧ-инфекцией. Люди, которые ведут асоциальный образ жизни, не соблюдают мер профилактики и гигиену так же подвержены такому развитию событий.

Какие анализы сдают после ковида

Лаборатории предлагают широкий выбор анализов для оценки своего здоровья после перенесенной коронавирусной инфекции. Фантазии им не занимать. Обычно это расширенные анализы крови после ковида. Но это ничем не оправдано. Согласно клиническим рекомендациям, которые принял минздрав РФ — постковидное обследование проходят пациенты, которые перенесли заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, кто прошел через реанимацию. Обследование не проводят раньше, чем через два месяца после выписки из стационара, потому что после перенесенного ковида нужно время для восстановления организма. 

Чем дальше прогрессирует заболевание, тем больше органов и систем вовлекается в процесс. Отсюда будут и закономерные изменения в анализах после ковида. На примере нескольких показателей объясняем закономерности их изменений.

Когда человек заболевает, то в организме включается сигнал тревоги — на охраняемую территорию проник чужой. Помимо иммунных клеток крови, в бой идут специальные белки — белки острой фазы. У врождённого иммунитета, воспаления, этих белков и системы свертывания общее прошлое, поэтому они работают в связке и по схожему механизму. Из-за этого воспалительные процессы часто связаны с повышенным тромбообразованием.

С-реактивный белок (СРБ) — маркер воспаления

Ярким представителем таких белков является С-реактивный белок. Его синтезирует печень прежде всего в ответ на проникновение микроорганизмов — бактерий, вирусов, грибов. Он помогает иммунным клеткам связывать и удалять незваных гостей и параллельно с этим запускает систему комплемента — группу белков, которая растворяет нарушителей. Помимо этого его уровень повышается при системных заболеваниях, диабете второго типа, артериальной гипертензии, онкологии. 

Так, ученые доказали, что  уровень С-реактивного белка в крови отражает разную степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которую клиницисты условно разделили на три уровня: низкую – при концентрации С-реактивного белка < 1 мг/л, среднюю – 1-3 мг/л и высокую – > 3 мг/л. Поэтому чувствительность этого показателя невысокая. Чтобы определиться, чем вызвано его повышение — необходимо знать картину целиком.

Ферритин — уровень усвоения железа

Ферритин — другой важный показатель, который повышается у пациентов и его изменение коррелирует с тяжестью заболевания Covid 19. Это белок, который депонирует, то есть запасает, железо. Оно в свободном состоянии токсично для организма, поэтому связывается с белком и складируется. Потом организм его использует на создание гемоглобина, мышц, как катализатор для химических реакций. Также ферритин повышается в ответ на воспаление. Это объясняется тем, что при высвобождении цитокинов, интерлейкинов в кровоток высвобождается железо. 

Процесс чем-то напоминает серебрение воды — металл препятствует размножению микробов, синтезирует активные формы кислорода, в ходе окислительных реакций — все это служит защитой. Но в конечном итоге при генерализованном высвобождении этот механизм приносит больше вреда чем пользы, он разрушает как поврежденные клетки, так и здоровые. На помощь приходит ферритин, чтобы запаковать излишки железа. Поэтому чем сильнее и ярче этот окислительный процесс, тем больше повышается ферритин. 

Норма ферритина у взрослого здорового мужчины находится в пределах 24 до 336 мкг/л, для здоровых женщин этот показатель — от 11 до 307 мкг/л. Но повышенный уровень ферритина не всегда говорит об инфекции. Он повышается при массивном распаде эритроцитов, гемохроматозе — заболевании, когда из пищи усваивается слишком много железа, болезнях печени, ревматоидном артрите, лимфомах и лейкозах. Снижается после пятой недели, а то и позже.

Фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — проверка легких

Сильнее всего коронавирусная инфекция поражает легкие. Она разрушает альвеоциты, из которых изливается содержимое. Там содержатся ферменты, внутриклеточная жидкость, ионы. Ученые обнаружили особый фермент, который находится во многих клетках организма: клетках сердца, почек, легких, мыщц, печени. Этот фермент получил название лактатдегидрогеназа — ЛДГ. Так при критическом течении COVID-19 гарантированно растет ЛДГ в сыворотке крови — маркер поражения легких. 

Д-диммер — показатель тромбов в крови

Следующий показатель, который получил признание клиницистов и ученых — Д-диммер, а также коагулограмма в целом. Д-диммер появляется в крови после растворения тромба. Процесс свертывания крови напоминает обрушение карточного домика. Стоит запустить один фактор — задеть карту домика, как запускается каскад реакций. Например, повредился сосуд — образовалась брешь. К этому место мигрируют тромбоциты, начинают слипаться, законопачивать отверстие собой — эту первую линию защиты ученые прозвали белым тромбом. Но он ненадежный, легко отваливается и годится только для небольших травм. 

Дальше ему на помощь приходит система коагуляции — широкий комплекс белков — факторов свертывания, конечным продуктом которых является фибрин. Это сгусток белка, который напоминает рыболовную сеть, где веревки это нити фибрина, а эритроциты, тромбоциты и белок — запутавшаяся в ней рыба. Такой сгусток надежно закрывает дефект сосуда — образуется красный тромб. Когда сосуд зарастает, антисвертывающая система распутывает снасти, достает рыбу и сосуд снова проходим. 

Здесь и появляется Д-димер — продукт распада фибрина. При ковиде патогенез усиленного тромбообразования объясняется тем, что поражается эндотелий сосудов. Сначала повреждение ограничивается легочными капиллярами, но при генерализации инфекции начинается системное повреждение эндотелия. Развиваются микротромбозы — система гемостаза в панике, она гиперактивируется, микротромбоз ведет еще к большему повреждению. эндотелия, на что система отвечает новым тромбообразованием — порочный круг замкнулся.

Нейтрофильно-лимфоцитарное отношение (NLR)

Из-за повреждения короной клеток иммунной системы число лимфоцитов и тромбоцитов снижается — развивается лимфопения и тромбоцитопении. Эти изменения типичны при коронавирусной инфекции и встречаются у более чем двух третей больных. 

В ответ на это включается врождённый иммунитет, отчего растет число нейтрофилов. Эти ребята отвечают за грубую силу в организме и вносят дополнительный вклад в цитокиновый шторм — потенцируют саморазрушение организма.

Учёные выявили важный показатель — нейтрофильно-лимфоцитарное отношение — NLR. Чем выше выше этот показатель, тем хуже прогноз у пациента. Лица, у которых соотношение нейтрофилов к лимфоцитам повышалось, болели тяжело, чаще нуждались в переводе в отделение реанимации и подключении искусственной вентиляции лёгких. Порядка 80% умерших имели повышенный нейтрофильно-лимфоцитарный индекс.

Перечень очень широк и рассматривать его целиком нет никакого смысла. Важно уяснить главное — врач лечит пациента, а не анализы. Чтобы верно выбрать лечение, нужно найти причину колебания показателя, а не тупо приводить его в норму. Когда ломается автомобиль любой водитель стремится устранить причину поломки — почему-то люди об этом забывают, когда дело касается их здоровья. Погоня за устаканиванием анализов ни к чему не приведет.

Почему проходить обследование самому бессмысленно

Поиск причины болезни начинается с подробного расспроса больного. Врач узнает как развивалось болезнь, что пациент перенес в прошлом, какие операции в жизни прошел. Иногда одна профессия человека наталкивает врача на истинный путь. Когда клиницист узнал в подробностях, что произошло, то у него в голове появляются догадки, в чем дело. Включается дифференциальный диагноз, доктор взвешивает за и против, обращается за помощью к дополнительным исследованиям.

Теперь врач знает ситуацию и точно определит какие анализы нужно сдать после коронавируса конкретному больному, ведь учтены факторы риска, сопутствующие и перенесенные заболевания. Пациент пройдет необходимые обследования и не потратит время и силы на ненужные анализы. А врач подтвердит или опровергнет возможный диагноз. 

С другой стороны неполная картина болезни приводит к ложной интерпретации результатов анализов, начинается подгонка изменений под тот или другой диагноз. Люди занимаются самолечением и запускают процесс вплоть до неразрешимого.

К примеру, повышенный ЛДГ говорит не только о поражении легких. У этого фермента биохимики выделяют 5 изоформ. ЛДГ1 находится в миокарде, что указывает на повреждение сердца. ЛДГ2 определили в почках и будет расти при гломерулонефрите, остром почечном повреждении. ЛДГ3 преимущественно локализован в альвеоцитах и выделяется при их распаде. ЛДГ4 и ЛДГ5 в мышцах и клетках печени, например при гепатитах или дерматомиозите.

Острофазовые белки, к которым относятся ферритин, С-реактивный белок, повышаются при любом воспалении. Часто эти показатели меняются при системных болезнях — системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

Д-димер тоже неоднозначный показатель. Он повышается с возрастом, при беременности — это физиологичные изменения, которые не требуют коррекции. Исследователи в 2017 году установили, что после 50 лет пороговые значения Д-димера смещаются в сторону увеличения.

Ученые доказали, что Д-димер растет у женщин, которые принимают комбинированные оральные контрацептивы — КОК. Также пациенты, которые ранее перенесли тромбоэмболию легочной артерии имеют завышенные цифры этого показателя — группа таких больных нуждается в дополнительном присмотре со стороны врача.

Врачи активно применяют глюкокортикоиды в лечении тяжелых форм коронавирусной инфекции. Эти препараты влияют на обмен глюкозы в организме. Эти гормональные препараты —  антонимы инсулина. Они запускают выход глюкозы из клеток в кровоток, рецепторы клеток теряют свою чувствительность инсулину, глюкозе труднее попасть в клетку. При длительном приеме гормонов у 20-30% обследуемых возникает преходящее нарушение толерантности к глюкозе — в общем анализе крови растут сахара. В норме после отмены препаратов показатель возвращается в норму в течении 7-10 дней. 

Соответственно, если человек изначально имеет предрасположенность к сахарному диабету, то к контролю сахара нужно отнестись куда ответственнее. Терапевт направит такого больного к эндокринологу для консультации.

Ковид коварен тем, что обостряет хронические заболевания, которые приобрел пациент в течении жизни. А эти заболевания в свою очередь утяжеляют прогноз коронавирусной инфекции. В России сейчас регрессивный тип населения —  пожилых людей больше, чем молодых, а следовательно и лиц, которые имеют много хронических заболеваний. Анализы, если их сдавать бездумно и без верной трактовки — это игра с цифрами. Поэтому назначать их должен только врач.

Важно запомнить

• Изменения в анализе крови проходят не сразу. Для этого нужно время — у каждого человека оно свое.
• Любой чекап — это как вырванная фраза из контекста. Нельзя лишь по результатам анализов оценить всю ситуацию. Врач для того и есть, чтобы собрать симптомы, синдромы и изменения в анализах воедино. Потом сделать вывод — нарушения в анализах соответствуют симптомам или нет.
• Многие, на первый взгляд, негативные отклонения в анализах являются временными в силу действия лекарств, например, глюкокортикоидов, которые активно применяются в лечении коронавирусной инфекции.
• Часть показателей колеблется в зависимости от многих факторов. Так пороговое значение Д-димера выше в пожилом возрасте, острофазовые белки растут у онкологических больных, при болезнях сердечно-сосудистой системы, что никак не связано с воспалением и так называемым постковыдным синдромом, но лаборатории этого не указывают. 
• Все исследования, в т.ч. после ковида, назначает и оценивает врач, только он даст верную оценку и выберет тактику лечения. Медицина лечит пациента, а не анализы.