В ЕАПТЕКУ

Зачем нужно “второе мнение”?

24.02
58336
Автор: Анастасия Мохначева, оториноларинголог
Журнал Разбор Зачем нужно “второе мнение”?

Эту услугу можно встретить в коммерческих предложениях многих государственных и частных клиник. Рассказываем, когда лучше переспросить и получить второе мнение и зачем это нужно. 

Что это такое

Второе мнение в медицине или “second opinion” — это обращение к другому врачу того же профиля за альтернативным мнением на ту же самую клиническую ситуацию. Обращение может инициировать сам пациент, врач или третья сторона, например, страховая компания.  

Любое обращение пациента по тому же вопросу, по которому он ранее получил консультацию, можно считать обращением за вторым мнением, — рассказывает к.м.н., патологоанатом, дерматолог Lahta Clinic Анна Бессалова. — И это бывает как в клинической медицине, так и в диагностических специальностях. Например, в патанатомии, когда обращаются за пересмотром препаратов, чтобы получить второе мнение о диагнозе: рак этот или не рак, злокачественная опухоль или нет. 

Врач может инициировать получение второго мнения, когда сомневается, например при просмотре гистологического препарата или КТ/МРТ-изображений. Иногда нужно и третье, и четвертое мнение.  

Не все специалисты занимаются всем подряд, комментирует д.м.н., уролог, андролог, зав. отделением онкоурологии и онкогинекологии ФГБУ РНЦРР Александр Дзидзария. Возьмем онкоурологию: есть врачи, занимающиеся мочевым пузырем и редко почками. Некоторым пациентам нужно идти к конкретному специалисту, например, с раком полового члена, потому что это узкое направление деятельности. Таких пациентов мало и их консолидируют, собирают в одних руках: у врача с хорошим хирургическим опытом, максимально высоким процентом успешного лечения. Поэтому нет ничего плохого, если врач перенаправляет к коллеге с большим практическим опытом в конкретной патологии. 

Есть болезни, которые имеют несколько вариантов решения: консервативный — пить лекарства, оперативный — хирургия, комбинированный — курс химиотерапии, затем операция. В таких случаях нужна консультация нескольких врачей разного профиля, например, при верифицированной опухоли — хирурга, химиотерапевта, радиолога. Такое совместное принятие решений и выработка врачебной тактики называется консилиум. К консилиуму прибегаю при сложных клинических ситуациях.  

Нужна операция или нет — это не всегда однозначное решение. В идеальном мире первый и второй врачи должны давать пациенту практически одинаковую информацию, возможно разными словами объясняя риски и преимущества того или иного метода лечения, и помочь пациенту принять решение. Но ориентироваться они должны на доказательную информацию, комментирует д.м.н., генетик-эндокринолог, педиатр, руководитель центра врожденной патологии GMS Clinic Наталья Белова. Если пациент идет за вторым мнением и вместо рекомендаций пить серьезные лекарства, получает направление к остеопату, гомеопату или ему предлагают не лечиться, то это трата времени и денег. 

Когда обращаться за вторым мнением 

Обращение за вторым мнением, когда речь идет о серьезной проблеме со здоровьем, а не о пятидневной ОРВИ, — это хорошая практика. Даже если пациента длительно ведёт один и тот же врач, второе мнение как свежий взгляд со стороны практически никогда не помешает. 

Это не ставит первого доктора в неловкое положение: грамотный, постоянно повышающий квалификацию, обучающийся врач как правило позитивно реагирует на обратную связь коллег, даже если мнения расходятся, — комментирует Анна Бессалова. — Дать обратную связь врачу и сказать, что “ я обратился к другому врачу и ваши мнения разошлись”  бывает полезно. 

Некоторые врачи могут болезненно отреагировать на перепроверку пациентом своих назначений. Важно в какой форме высказано второе мнение: это не должна быть сухая критика с переходом на личности, это должен быть аргументированный ответ со ссылками на достоверные источники информации. 

В педиатрии есть красные флаги, которые говорят, что стоит поменять педиатра: доктор назначает много бессмысленных обследований, является противником вакцинации — это нонсенс, но такое встречается, когда родители ссылаются на специалиста, который рассказал им о вреде прививок. Назначает ненужные лекарственные препараты, при каждой вирусной инфекции — антибиотики. Педиатрия здорового ребенка основывается на принципе не навреди: любить, кормить, вакцинировать, наблюдать при инфекциях и не вмешиваться, если это не нужно. То есть это проактивное наблюдение, — комментирует Наталия Белова.

Иногда от врачей можно услышать фразу “медицина — самая точная наука после богословия”. Когда так говорят, подразумевают, что нет точных гарантий на результат лечения. Такой подход зачастую поддерживают специалисты, которые считают, что медицина — это искусство. 

Однако это противоречит современным представлениям о том, как должны приниматься медицинские решения, где большую роль играет математическая статистика. 

Я категорически не согласна с этой фразой. Да, у нас всегда есть какая-то мера неопределённости. Мы понимаем, что мы воздействуем на индивидуальный организм, в котором могут происходить процессы, которые нам не совсем подвластны. Но мы всегда можем говорить о каких-то вероятностях, которые очень круто оцифрованы, комментирует онколог, химиотерапевт Lahta Clinic Полина Шило. Например, ко мне приходят пациент на лечение и я могу сказать, что с вероятностью в столько-то процентов это лечение сработает. Когда пациентка после рака молочной железы спрашивает, зачем ей проходить гормонотерапию, я могу сказать, что гормонотерапия на 7% снижает риски прогрессирования заболевания. Дальше мы уже решаем много это или мало. Поэтому медицина вполне себе точная наука. 

В России есть проблема с недоверием к врачам, поэтому второе мнение чаще инициируется пациентами. Есть высокая вероятность получить диаметрально противоположный взгляд. Такого быть не должно. По-хорошему врачи должны руководствоваться определёнными выверенными гайдлайнами. Тогда расхождений особых не будет. Пациент всегда имеет право получить второе и третье мнение, ведь речь идет о его здоровье. 

Не всегда пациенты обращаются за вторым мнением потому, что не доверяют первому врачу. Иногда им просто страшно или они хотят убедиться — услышать от другого врача подтверждение, — комментирует Александр Дзидзария. — Практика спрашивать “second opinion” существовала всегда, потому что нет идеальных методов или способов лечения. У многих болезней есть несколько вариантов решения. Развивающийся вовлеченный врач никогда не будет против того, чтобы его мнение проверили. Потому что, если мнение правильное и специалист, где будет проходить проверка вторым мнением, адекватный, то он скорее всего подтвердит. Это дополнительно придаст уверенности пациенту. 

Телемедицина для второго мнения

Онлайн-консультация — это не полноценная замена очного приема: врач не может устанавливать первичный диагноз и назначать лечение. И в некоторых специальностях очный осмотр является основополагающим моментом, скажем, в гинекологии. То есть для разных специальностей онлайн-возможности в разной степени актуальны. 

У онколога-химиотерапевта взаимоотношения с телемедициной проще, — комментирует Полина Шило. — Снимки пациента, например диски КТ, я могу посмотреть дистанционно: пациент пришлет мне ссылку — я открою ее на своем компьютере, анализы крови тоже могу посмотреть дистанционно. Да, я не смогу пощупать пациенту живот, не смогу его послушать, но на онлайн-консультации информации теряется минимально. Да, мы ограничены в том, что можем писать, но мы можем дать пациенту максимум полезной информации, написать свое заключение таким образом, чтобы пациент смог прийти к местному врачам и попросить что-то сверх к тому, что было назначено. 

В России пациенты часто сталкиваются со сложностям с организацией помощи на периферии, так как все крупные центры сосредоточены в больших городах. Телемедицина частично решает эту проблему.  

Я много консультирую онлайн. И это зачастую продуктивные консультации, —  рассказывает Наталия Белова. — Например, если это маломобильный ребенок с нарушениями развития или который плохо передвигается, у меня есть возможность увидеть ребенка не замученного дорогой, уставшего, а в привычной обстановке, посмотреть как организован его быт, во что он играет, кто есть в семье, как они взаимодействуют с ним. 

Что дальше

Если пациент получил второе мнение и оно разошлось с первым, то доктор должен озвучить, какие варианты лечения он предлагает, и сослаться на источники информации, которыми он руководствуется. Апелляция к авторитету из разряда “у меня большой стаж” — тревожный звонок. 

Хорошо, если в ситуации расхождения мнений, второй доктор подумает вместе с пациентом, как приземлить ожидание на реальность и как получить то, что человеку необходимо. 

Иногда после консультации нужно, чтобы рекомендованное лечение пациент получил по месту жительства. С этим нередко возникают трудности, но мы думаем над механизмами решения проблемы. Иногда достаточно просто показать врачу в регионе моё заключение,комментирует Полина Шило. — Если этого мало, я всё-таки сотрудник частной клиники, могут потребоваться какие-то другие действия. Тогда мы помогаем пациенту получить консилиум в хорошем федеральном центре, с которым он может обратиться по месту жительства и получить именно ту терапию, которая ему нужна. Если по месту жительства это невозможно, мы договариваемся где-то в других местах на нужную терапию. Мы стараемся никого не бросать, и не отправляем пациента в свободное плавание. На онлайн-консультациях в большинстве случаев я могу дать алгоритм как действовать дальше. 

Важно запомнить

  • Второе мнение несет наибольшую пользу в тех специальностях, где клиническую информацию врачи получают преимущественно из инструментальных методов обследования, а не из личного контакта с пациентом. 
  • Второе мнение не должно затягивать лечение. Его можно получить достаточно быстро, например, через онлайн-консультацию, параллельно проходя диагностику и посещая другого  врача
  • Нормальный врач с пониманием отнесется, если его рекомендации перепроверят. 
Поделиться статьей: