Ребенок мало ест: что делать?

Что и почему происходит

Младенца считают “малоежкой” если у него отмечаются следующие признаки: отказ от еды при бодрствовании, еда только во сне, в полудреме. Чаще всего это дети первых месяцев жизни и находящиеся на искусственном вскармливании. У старших детей — это еда при сложных ритуалах — танцы, песни, гаджеты, мультики, отказ от еды.  Важное условие этого состояния — отсутствие четкого психиатрического расстройства.

Причин расстройства пищевого поведения у ребенка может быть много. Это и опыт, связанный с кормлением — когда кормят насильно, и перевозбуждение. 

При обнаружении у ребенка расстройства пищевого поведения сначала нужно исключить другие болезни и состояния: гастроэзофагельно-рефлюксную болезнь, аллергию к белкам коровьего молока и целиакию, диафрагмальную грыжу, жестокое обращении с ребенком —  детский абъюз, депрессию у матери, а также синдром Мюнхгаузена. Поэтому при наличии сомнений и тревог по поводу питания ребенка важно обратиться к врачу для исключения серьезных болезней, требующих лечения. 

У детей, у которых присутствуют проблемы с приемом пищи, часто отмечают два состояния, которые требуют пристального внимания как врача-педиатра, так и родителей:

Failure to thrive (FTT, дословно “отказ процветать”) — состояние, при котором у ребенка замедленные прибавки массы тела, а иногда еще и роста, и проблемы с формированием нервно-психических навыков. 

Это — следствие болезни, либо особенность семейной конституции. Если мама или папа невысокие и худощавые, и  отмечали те же особенности в этом же возрасте, то вероятно, что это норма для конкретного ребенка. Диагноз выставляется, если вес составляет менее 80% от ожидаемого относительно роста,  либо замедляются темпы прибавок веса или роста, за последние 3-6 месяцев жизни. Причины:

• Снижение потребления питательных веществ: расщелина губы или нёба, поражения ЦНС, например, детский церебральный паралич, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пилоростеноз
• Мальабсорбция —  нарушение кишечного всасывания: целиакия, муковисцидоз, воспалительные болезни кишечника
• Нарушения метаболизма: хромосомные аномалии, например, синдром Дауна, синдром Тернера, непереносимость фруктозы, галактоземия
• Повышение экскреции: сахарный диабет, протеинурия
• Увеличение потребности в энергии: бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, сердечная недостаточность, гипертиреоз, инфекции.

Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) — “избирательно-ограничительное расстройство приема пищи». Его симптомы  проявляются в младенчестве или детстве, но могут также появляться или сохраняться в зрелом возрасте. 

ARFID характеризуется наличием трудностей с перевариванием некоторых продуктов, отказом принимать продукты или блюда конкретных цветов или с конкретной текстурой пищи, употреблением только маленьких порций, полным отсутствием аппетита или боязнью глотания после пережитого пугающего эпизода удушья или рвоты.

У предрасположенных к ARFID детей фактор риска — психосоциальная ситуация или травматическое событие, например удушье твердой пищей в детстве, а затем развитие страха перед ней. Люди с расстройствами аутистического спектра склонны к развитию ARFID, как и люди с и интеллектуальными нарушениями. Дети, которые не перерастают разборчивое питание или у которых разборчивое питание выражено, с большей вероятностью развивают ARFID. У большинства детей с ARFID также отмечается сопутствующее тревожное расстройство, и высок риск других психических расстройств.

Характерные  признаки и симптомы:

• Резкая потеря веса
• Многослойность в одежде, чтобы скрыть потерю веса или сохранять тепло
• Наличие запоров, болей в животе, непереносимости холода, вялости
• Постоянные, неопределенные проблемы с желудочно-кишечным трактом во время приема пищи без объективной причины —  “расстройство желудка”, чувство сытости
• Резкое ограничение количества съедаемой пищи
• Предпочтение в еде только конкретных текстур  — кашицеобразных или наоборот твердых
• Страх, что возникнет рвота или удушье во время приема пищи
• Отсутствие аппетита или интереса к еде
• Небольшой ассортимент предпочитаемых продуктов, который со временем уменьшается
• Появление нарушения образа тела или страха увеличения веса.

На что обращать внимание

Врачи отмечают ряд признаков, когда важно как можно раньше обследовать ребенка и начинать лечение. К ним относят:

• Симптомы, указывающие на поражение сердца, например шум в сердце, набухание яремных вен
• Задержка в нервно-психическом развитии 
• Дисморфические особенности —  строения лица, тела, отличающиеся от других людей
• Отсутствие адекватных прибавок веса, несмотря на нормальное или избыточное потребление калорий
• Увеличение внутренних органов или лимфоаденопатии  — увеличение лимфатических узлов
• Повторяющиеся или упорные инфекции дыхательных путей, мочевыделительного тракта, кожи и слизистых
• Повторные рвоты, которые приводят к обезвоживанию.

Наличие хотя бы одного «симптома внимания» —  повод для подробного обследования и менее оптимистичных прогнозов. Если «симптомов внимания» нет, можно успокоиться, ограничиться самыми простыми анализами и тестами, скорректировать питание, и продолжать внимательное наблюдение. 

Как помочь

Если ребенок ест мало, но при этом не теряет в весе, адекватно растет и развивается и чувствует себя хорошо, то помощь и лечение ему не требуется. В таких случаях важно соблюдать следующие рекомендации:

• предлагать пищу и не заставлять есть насильно
• исключить перекусы, оставляя при этом полноценные приемы пищи
• давать адекватную физическую нагрузку
• гулять на свежем воздухе перед приемом пищи
• принимать пищу в кругу семьи, чтобы ребенок видел пример
• исключить сладкие и газированные напитки из рациона
• оформлять блюда оригинально
• не кормить перед телевизором, компьютером, с планшетом или телефоном
• привлекать ребенка к приготовлению пищи

Часто  ребенок перерастает эти проблемы.

В случае, если у ребенка выявлен  Failure to thrive, то важно исключать и лечить болезни, приведшие к этому состоянию. Если же это связано с семейной особенностью, то принять этот факт.

ARFID также поддается лечению. Однако оно для каждого ребенка будет индивидуальным. Некоторые случаи настолько серьезны, что требуют длительных периодов лечения в больнице. Другие получают лечение в поликлинике. 

Детям рекомендована психотерапия и поведенческие методы. В таких случаях нельзя кричать и угрожать ребенку. Подходы к лечению ARFID включают в себя комбинацию лечебной диетотерапии, поведенческих вмешательств, психотерапии, семейного лечения и лечения при помощи лекарственных препаратов. 

Семьи играют важную роль в том, чтобы помочь ребенку оправиться от ARFID и ни в коем случае не виноваты в этом сложном расстройстве питания. Если ребенку на любом этапе нужна поддержка в виде питательных веществ назначаются специальные питательные смеси, которые рекомендуют как после тяжелых болезней, в период повышенных физических нагрузок, так и при проблемах с питанием. 

Важно запомнить

• Если ребенок ест мало, но при этом не теряет в весе, адекватно растет и развивается и при этом чувствует себя хорошо — это вариант нормы
• Если у ребенка нет проблем со здоровьем, а у родителей  худощавая конституция — это тоже вариант нормы
• При наличии красных флагов у ребенка — шума в сердце, задержки в нервно-психическом развитии, отсутствии адекватных прибавок веса, увеличении внутренних органов и лимфатических узлов, повторных рвот, которые приводят к обезвоживанию, повторных инфекций, нужно срочно обследовать ребенка и начинать лечение
• При наличии ARFID рекомендована лечебная диета с включением питательных смесей, поведенческая и иногда лекарственная терапия.