В ЕАПТЕКУ

Что нужно знать о холецистите?

27.05
2713
Автор: Анатолий Яворский, терапевт
Журнал Профилактика Что нужно знать о холецистите?

Тяжесть и боль в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, рвота желчью, желтушность кожи — звоночки, что с желчным пузырем не все в порядке. Порядка 10-20% людей-носителей желчных камней заканчивают острым холециститом — состоянием, требующим неотложной помощи. Запущенный холецистит приводит к удалению пузыря, а любая операция, тем более экстренная — несет большие риски. Рассказываем, как до этого не доводить.

Что это такое 

Желчь и пищеварительные ферменты вырабатываются печенью. Она также выполняет массу функций: синтезирует белок — строительный материал всего живого, утилизирует токсины, в частности аммиак, который является нейротоксином, запасает питательные вещества и витамины, обеспечивает тело энергией, защищает организм от инфекций.

Желчь, которую производит печень, запасается в специальном резервуаре — желчном пузыре, там она концентрируется и хранится до следующего приема пищи. Объем у желчного пузыря небольшой, до 80 миллилитров, но этого достаточно, чтобы начать переваривать пищу, пока печень отреагирует на стимул и включится в процесс.

Желчный пузырь может воспалиться, в 90% случаев от того, что стенка повреждается желчными камнями. Развивается острый калькулезный холецистит — то есть причиной болезни явился камень в пузыре или выводящем протоке. В остальных 5% случаев виноваты бактерии и вирусы, системные болезни, аутоиммунные поражения желчных путей, некоторые лекарства, которые негативно влияют на отток желчи — опиоиды. В итоге развивается акалькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря без камней.  

При атаке холецистита жалуются на резкую боль в правом подреберье, которая может отражаться в межлопаточную область и подложечную область, развивается рвота, которая не приносит облегчения, человек мечется, не может найти себе места, могут пожелтеть кожные покровы, склеры глаз. Если срочно не оказать медицинскую помощь, то могут развиться серьезные осложнения.

У людей с желчекаменной болезнью частота развития острого холецистита — 1-3% в год. В среднем каждый пятый с желчекаменной болезнью в итоге заболевает холециститом. С возрастом этот показатель растет, после 50 лет риск того, что разовьется воспаление желчного пузыря выше в 3-4 раза, чем у людей в 20-30 лет при прочих равных. А у женщин вероятность развития этого заболевания в 1,5-2 раза выше, чем у мужчин, независимо от возраста. 

Зачем нужна желчь

С помощью ферментов желудка, поджелудочной железы, кишечника и печени все, что попало в желудочно-кишечный тракт распадается до простейших частичек — мономеров. Сахар из полисахарида — в моносахариды, жиры — липиды в жирные кислоты и триацилглицериды, белки до аминокислот. В кишечнике начинается всасывание этих частиц, а затем прохождение их через стенку кишки в кровь. С ней они попадают в ткани и печень, где запасаются, участвуют в синтезе сложных веществ, ферментов, антител и т.д. С белками и углеводами нет никаких проблем, они водорастворимы — гидрофильны, поэтому свободно проникают в кровь, а вот с липидами сложнее. 

Дело в том, что жиры — гидрофобные вещества, они не могут самостоятельно попасть в кровь. Для этого нужны специальные помощники — липопротеины. Они упаковывают липиды в белковые молекулы, которые уже водорастворимы — путь в кровь открыт, а там и до печени недалеко. Вот тут-то и нужна желчь.

Желчь это сложное вещество — продукт синтеза клеток печени. Она состоит из холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, гликопротеинов и воды. Желчь обволакивает жиры, формирует из большой жировой капли маленькие капельки — эмульгирует их. На основе ее действия пищевой промышленностью созданы специальные химические добавки — эмульгаторы, которые, например, используются в майонезе. 

Благодаря им, французский деликатес не выглядит как яичные белки залитые подсолнечным маслом, а имеет привычный вид. Так и в кишечнике желчь растворяет жиры и подготавливает их к всасыванию. Далее эти капельки пакуются в липопротеины и доставляются в печень для синтеза жиров. Другие липопротеины переносят холестерин и фосфолипиды из печени в ткани. 

Также желчь помогает в активации ферментов поджелудочной железы, тонкой кишки, активирует фазу кишечного пищеварения и окрашивает кал. Участвует в выведении холестерина из организма —  порядка 40% всего холестерина идет на синтез желчных кислот. 

Откуда берутся камни

Правильнее называть их конкременты. В нормальной желчи существует строгое соотношение холестерина, фосфолипидов и желчных кислот. В норме, отношение холестерина к желчным кислотам — 1 к 25, тогда холестерин растворяется, желчь не обладает свойствами к образованию камней. Когда соотношение изменяется в пользу холестерина происходит сгущение желчи, холестерин начинает выпадать в осадок, кристаллизоваться — развивается билиарный сладж — первая фаза желчнокаменной болезни.

Если вовремя его заметить, то можно предотвратить образование конкрементов. Потом на эти маленькие холестериновые камешки могут оседать бактерии, на которых очень хорошо прикрепляются соли. Камень растет быстрее, он повреждает стенку пузыря, мешает выделению желчи из его полости, пузырь плохо опорожняется, из-за чего бактерии активнее размножаются, что в  итоге еще более ускоряет процесс камнеобразования — патологический круг замкнулся.

«Первой стадией желчнокаменной болезни является билиарный сладж — физико-химическая фаза болезни. Уже на этом этапе пациенты отмечают дискомфорт, тяжесть, чувство распирания и боль в правом подреберье. В конечном итоге без лечения и мер профилактики в желчном пузыре образуются конкременты — главная причина холецистита», — подчеркивает к.м.н., гастроэнтеролог GMS Clinic Андрей Фарбер.

Дальше конкременты копятся в желчном пузыре, мигрируют из пузыря в желчный проток и забивают его — развивается атака билиарной боли или как еще говорят, печеночная колика. У нее два исхода — либо камень проходит по протоку, тогда боль разрешается до следующего такого эпизода, либо конкремент плотно встает в протоке, желчный пузырь перерастягивается, воспаляется его стенка, гибнут ткани. Развился острый калькулезный холецистит, грозное состояние, которое требует срочной операции. 

Факторы риска

Ученые доказали, что возраст напрямую влияет на частоту развития острого холецистита. Так,  исследователи установили точку невозврата. В  нем показано, что количество операций по удалению желчного пузыря возрастает в 4 раза с возраста от 40 до 69 лет, в отличии от более молодого возраста. Для сравнениябыло отобрано 135 человек с желчнокаменной болезнью от 18 до 21 года — операцию сделали только одному из них.

Врачи давно заметили такую закономерность, что женщины больше подвержены холециститу, у хирургов есть даже пословица про 5F. Она пошла от пяти английских слов, начинающихся на литеру «F» — Female, Fertile, Fatty, Forty, Fair — то есть это женщина, сорока лет, которая уже родила, с лишним весом и к тому же еще блондинка. И этому есть научное подтверждение, которое показало, что женщины заболевают холециститом в 2,9 раза чаще, чем мужчины. Такая закономерность обусловлена женскими половыми гормонами. Они влияют на обмен холестерина в женском организме, обеспечивают профилактику атеросклероза сосудов до климактерического периода, но взамен приводят к предрасположенности к конкрементам желчного пузыря. 

Во время беременности влияние женских гормонов на все системы будущей мамы еще больше обостряется. Эстрогены приводят к повышенной секреции холестерола в желчь, а прогестерон замедляет секрецию желчных кислот, которые отвечают за растворение холестерина. В итоге холестерина становится больше, а желчных кислот, в котором он должен растворяться — меньше, от чего повышается литогенность желчи — благоприятная почва для образования конкрементов. Еще прогестерон снижает тонус желчного пузыря, из-за чего он хуже опорожняется. Все это ведет к застою желчи, она не покидает просвет пузыря, что приводит в конечном в итоге к выпадению ее в осадок.

Дети перенимают у своих родителей не только привычки и навыки, но и их болезни. Ни для кого не секрет, что если мама или папа болели гипертонией, то у их детей отягощенная наследственность по высокому давлению. Так и риск развития камней повышается, если у родственников первой линии родства были конкременты. 

Работы ученых показали, что люди, у которых есть родственники с желчнокаменной болезнью  заболевают в два раза чаще, по сравнению с людьми без отягощенной наследственности: 20,5% против 9% соответственно. В другом исследовании конкременты обнаружили у 15,5% с наследственностью, по сравнению с 3,6% в контрольной группе. Этнические различия тоже играют свою роль — выше всего риск у латиноамериканцев.

Лишний вес играет важную роль в развитии конкрементов желчного пузыря. Главное звено патогенеза занимает холестерин, который вырабатывается в повышенном количестве у людей с ожирением. У них камни развиваются в 3 раза чаще, потому что холестерина секретируется в желчь намного больше, а веществ, которые его должны растворять — солюбилизировать недостаточно. 

Но не стоит резко худеть. Ученые нашли связь между быстрой потерей веса, низкокалорийной диетой и образованием конкрементов. Из-за перестройки организма на экономичный режим происходит нарушение соотношения веществ в желчи. Например, содержание кальция повышается в 40 раз. Из-за этого желчь становится вязкой, сливкообразной. Когда человек худеет, он ограничивает себя в калориях, уменьшает приемы пищи. В итоге, опорожнение желчного пузыря замедляется, желчь накапливается. Подробнее о сомнительности диет для здоровых людей мы уже рассказывали.

Лекарства воздействуют на организм, подавляют ферменты, встраиваются в рецепторы, нейтрализуют агрессивные вещества, но у них всегда есть побочные эффекты. Всегда надо оценивать соотношение пользы и вреда от любого препарата, а врач должен предупредить о возможных осложнениях. 

Накопилось множество исследований о влиянии заместительной гормональной терапии эстрогенами и оральных контрацептивов на развитие камней в желчном пузыре. Женщины, которые принимали гормоны, подвергались операции по удалению желчного пузыря на 40-60% чаще, чем их ровесницы без гормональной поддержки. Оральные контрацептивы тоже негативно влияют на свойства желчи. Девушки, которые принимали оральные контрацептивы в течение пяти лет подвергаются риску удаления желчного пузыря в 1,5 раза чаще.

Как лечат

Если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, конкременты в желчном пузыре никак себя не проявляют, они небольших размеров, желчный пузырь не воспален, нет изменений по типу «фарфорового» желчного пузыря — тогда врач предложит выжидательную тактику и расскажет о мерах профилактики.

Когда есть симптомы: тяжесть в правом подреберье, неприятные ощущения после употребления жирной пищи, тошнота, была атака билиарной боли — печеночной колики — тогда ситуация неоднозначная. Еще все осложняется,  если возникла угроза онкологии желчного пузыря: на УЗИ обнаружили «фарфоровый» желчный пузырь, крупные конкременты от 3-х сантиметров и более, камненосительство ≥ 20 лет. Тогда необходимо более детальное обследование и консультация других специалистов. Если колики не проходят до шести часов — это симптом начала острого холецистита. Это грозное состояние, требующее срочного хирургического вмешательства. 

Сбалансированное питание стоит во главе угла. Его задача — повлиять на физико-химический состав желчи, чтобы снизить вероятность образования камней. Это достигается уменьшением количества насыщенных животных жиров в пище.  Они приводят к образованию кристаллов холестерина, оказывают токсичное действие на желчный пузырь и снижают таким образом выброс из него желчи, в итоге она застаивается. В рацион добавляют продукты, содержащие омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, которые влияют на обмен холестерина, в итоге образование конкрементов в желчном пузыре снижалось на 20-30%. Но не стоит заменять продукты БАДами с омегой, подробнее об этом мы уже писали.

С похожей эффективностью влияют на желчеобразование растительные белки и орехи. Исследователи обнаружили положительное влияние кофе на желчь. Так, при распитии порядка двух-трех чашек кофе в день риск развития камней был снижен до 40%. Чтобы желчь не застаивалась, нужно не пропускать приемы пищи, питаться небольшими порциями, тогда будет постоянный обмен желчи, профилактика чрезмерной ее концентрации в желчном пузыре.

«Пациент с желчнокаменной болезнью должен придерживаться правил — подчеркивает гастроэнтеролог, терапевт Lahta clinic Мария Алехина. — Пища должна быть в отварном виде или приготовлена на пару. Если блюдо запекается, то без масла, в кулинарном рукаве и без корочки. Приемы пищи лучше не пропускать, если нет аппетита, то лучше разделить трапезу на несколько подходов — для исключения застоя желчи. В рацион следует добавить полиненасыщенных жирных кислот и растительных белков, а также достаточный питьевой режим».

Физическая активность и здесь показала свое благотворное влияние. Доказано, что тридцатиминутные тренировки 5 дней в неделю снижают риск развития камней на 40%. А поддержание идеального веса с регулярными физическими нагрузками повышают этот показатель до 70%.

«Физические нагрузки положительно влияют на состояние желчевыводящих путей, — утверждает Мария Алехина. — Занятия спортом ведут к нормализации массы тела, лучшему опорожнению желчного пузыря, нормализации обмена холестерина и как следствие — восстановлению физико-химических свойств желчи, что защищает от появления конкрементов в желчном пузыре».

Медикаментозная терапия. Существует единственный препарат с доказанной эффективностью, который можно использовать для растворения конкрементов желчного пузыря. Это урсодезоксихолевая кислота. Но для ее эффективного применения нужно слишком много «если : камни не должны превышать 1-го сантиметра в диаметре, должны быть не видны при рентгенодиагностике — такие камни называются ренгенонегативными.  Растворяются прежде всего холестериновые конкременты,  желчный пузырь должен сохранять свою здоровую активность, он не должен быть заполненным более чем на ⅓ от общего объема. На успех влияет и плотность самих камней. Шанс, что эти условия сойдутся все вместе невелик.

«Если появился билиарный сладж — он без лечения самостоятельно никуда не денется, а будет только прогрессировать. У каждого второго пациента со сладжем в течение 7-10 лет образуются конкременты», — говорит Андрей Фарбер.

Превентивная операция по удалению желчного пузыря не показала своей эффективности. Не следует заранее избавляться от желчного пузыря при бессимптомном течении, так как частота осложнений на этой стадии желчнокаменной болезни порядка 1-3% в год, поэтому в таком случае предпочтительнее выжидательная тактика. Плюс при удалении желчного пузыря измененные физико-химические свойства желчи никуда не пропадут, камнеобразование может начаться не в пузыре, а в желчных протоках, что несет еще большие риски — разовьются внутрипеченочные конкременты. 

Состояние по  которым камни находятся в желчных протоках называется холангиолитиазом — это состояние может осложниться воспалением желчных путей, а затем их сужением и закупоркой конкрементами. Так в добавок после операции нарушается нервная регуляция желчного тракта и выработка желчи печенью. 

Другая крайность — у пациента билиарная боль случается регулярно, человек постоянно принимает препараты, но все равно тянет с операцией, откладывает на потом,а это чревато развитием постхолецистэктомического синдрома — состояния, характеризующегося сохранением симптомов после удаления желчного пузыря.

«Бывает две ситуации. Первая — бессимптомное носительство — тогда человек исключает факторы риска, занимается спортом, правильно питается и следит за своим весом. Совсем другая ситуация, если есть симптомы, атаки печеночной колики повторяются вновь и вновь. Тогда показана операция, — говорит Андрей Фарбер. — Люди живут с бомбой в правом подреберье, не зная, когда она рванет. — Существует закономерность, что чем дольше человек живет с симптомами желчнокаменной болезни, тем чаще развивается постхолецистэктомический синдром».

Ударно-волновая литотрипсия тоже не показала своей эффективности. Изначально на нее возлагали большие надежды, в теории она разбивает желчные камни, превращает их в песок, который вымывается из желчных протоков и пузыря в двенадцатиперстную кишку. Но литотрипсия никак не воздействует на причину возникновения конкрементов, что приводит к рецидиву заболевания. Конкремент дробится на множество маленьких, которые становятся очень подвижными, попадают в протоки и вызывают приступ печеночной колики.

«Сейчас техники по дроблению конкрементов не используют из-за их низкой эффективности, дороговизны и высокой частоты побочных эффектов, — говорит Мария Алехина. — В исследованиях показано, что ударно-волновая литотрипсия с урсодезоксихолевой кислотой существенно не превосходит по эффективности лечение урсодезоксихолевой кислотой в одиночку».

Опаснее всех — мелкие конкременты, они мигрируют из желчного пузыря и закупоривают желчные протоки, вызывая атаку печеночной колики. Препараты желчных кислот противопоказаны при пигментных камнях — виде камней, в которых мало холестерина, а много кальция и пигментов. Такие конкременты урсодезоксихолевая кислота не растворяет, так еще обладая желчегонным эффектом, может  вызвать эвакуацию пигментных конкрементов из желчного пузыря с исходом в билиарную боль. 

Важно запомнить

  • Желчь участвует в пищеварении, обмене холестерина, обладает защитными свойствами, а еще окрашивает кал
  • Главная причина холецистита — конкременты. До 95% всех случаев воспаления желчного пузыря были вызваны желчными камнями
  • Возраст, женский пол, наследственность — это нерегулируемые факторы риска, на них нельзя повлиять. А вот на лишний вес, гиподинамию, погрешности в питании, применение гормональных контрацептивов повлиять возможно
  • Чтобы помочь организму справиться с нарушениями в желчном пузыре достаточно вести активный образ жизни, поддерживать здоровый вес, сбалансированно питаться
  • При первых признаках боли в правом подреберье нужно обратиться к специалисту, который назначит правильное обследование и лечение. Можно ознакомиться с назначаемыми лекарствами для желчного пузыря.
Поделиться статьей: