14236Согласно эпидемиологическим данным США, более 60% населения сталкивались с носовыми кровотечениями и около 6% людей потребовалась специализированная медицинская помощь. Чаще всего это результат травмы, но повторяющиеся кровотечения могут быть признаками системных заболеваний. Рассказываем, что предпринять самостоятельно и когда обращаться за медицинской помощью.
В полости носа много кровеносных сосудов, которые расположены близко к слизистой оболочке носа. Слизистую легко травмировать, например, исследуя нос пальцами. Факторы внешней среды, такие как сухой и холодный воздух, также негативно влияют на слизистую носа, высушивая ее, что тоже может спровоцировать носовое кровотечение: зимой обращений к терапевтам и ЛОР-врачам с данной проблемой больше.
Возникновению носовых кровотечений способствует сочетание следующих факторов: местной травматизации слизистой оболочки носа, повышения внутрисосудистого давления, например, при сильном сморкании, и воздействия сухого или холодного воздуха на эпителий слизистой носа, — рассказывает оториноларинголог Lahta Clinic Елизавета Теплова. — В передних отделах перегородки носа есть сосудистая сеть, так называемое Киссельбахово сплетение. Источник переднего носового кровотечения чаще всего локализуется там. Эти кровотечения, как правило, необильные, хотя могут быть довольно частыми и обычно останавливаются прижатием крыла носа к носовой перегородке в течение 5-15 минут.
Есть также анатомические предпосылки. Например, у пациентов с искривлением перегородки носа поток воздуха постоянно приводит к травматизации и пересушиванию участков слизистой оболочки. Длительное использование сосудосуживающих капель, препаратов с местными гормонами также могут провоцировать НК, так как влияют на физиологию слизистой полости носа. Сосудосуживающими каплями рекомендуют пользоваться от 3 до 5 дней. Капли с топическими глюкокортикостероидами назначают курсами от 3 до 6 месяцев.
Воспалительные заболевания, такие как ОРВИ, аллергический и неаллергический ринит, острый и хронический риносинусит тоже являются предрасполагающими факторами к возникновению носовых кровотечений. — комментирует отоларинголог-хирург GMS Clinic Олег Абрамов. — Повторяющиеся носовые кровотечения могут быть проявлениями системных заболеваний крови — наследственных или приобретенных коагулопатий, например гемофилий или тромбоцитопений.
При коагулопатиях механизм свертывания крови нарушен на каком-то из этапов. Так при гемофилии (наследственное нарушение) не хватает белков — VIII или IX факторов свертывания. При тромбоцитопении по каким-то причинам в крови уменьшается количество тромбоцитов, что также может проявиться кровотечением.
Носовые кровотечения у детей зачастую обусловлены механической травмой: кроме ковыряния в носу, ушиба, дети часто из любопытства засовывают в нос инородные тела, например детали мелких игрушек, косточки ягод. Опасная ситуация — попадание в нос батарейки «таблетки».
Носовые кровотечения у детей также могут возникать вследствие системных причин: около 50% детей с болезнью Фон Виллебранда — обращаются с НК, — рассказывает Олег Абрамов. — Рецидивирующие, односторонние кровотечения в комбинации с односторонней заложенностью носа могут указывать на опухолевый процесс, например, ювенильную ангиофиброму. Это доброкачественная опухоль, которая возникает у мальчиков-подростков, имеет определенные этнические и патогенетические факторы и требует хирургического лечения.
Нужно сесть, наклонить голову вперед над любой доступной емкостью (раковиной, лотком, тазом), прижать крылья носа к перегородке и подождать 5-20 минут. Не стоит запрокидывать голову, глотать кровь, так как это может вызвать кашель, тошноту или рвоту, что в свою очередь возобновит или усилит кровотечение. Также, если есть под рукой лед, то можно приложить кусочек к твердому небу, например, положить в пакет и прижимать его языком во рту.
А вот, когда нужно обращаться к врачу:
При неинтенсивных передних носовых кровотечениях нужно устранить провоцирующие факторы и увлажнить слизистую: для этого использовать мази или спреи с увлажняющими компонентами. Комфортная влажность, температура вдыхаемого воздуха позволит улучшить заживление слизистой оболочки и избежать рецидивов кровотечения, — комментирует Елизавета Теплова. — Если симптоматическая терапия не приносит эффекта есть эффективные малоинвазивные хирургические методы, например, электрохирургическая или лазерная коагуляция, то есть прижигание кровоточащих сосудов. В некоторых случаях потребуются дополнительные обследования – эндоскопический осмотр полости носа, компьютерная томография при проведении дифференциальной диагностики, лабораторные исследования свертываемости крови, консультации смежных специалистов – гематолога, терапевта, кардиолога, невролога.
Для остановки носового кровотечения можно использовать:
— антисептические гели с местными антибиотиками
— сосудосуживающие спреи
— химическую коагуляцию, то есть прижигание, с нитратом серебра.
Есть исследования, указывающие на одинаковую эффективность антисептических гелей и коагуляции нитратом серебра, однако в детской практике использование нитрата серебра, вызывает дискомфорт и локальную боль, даже под местной анестезией, — говорит Олег Абрамов. — В некоторых работах было установлено, что электрокоагуляция более эффективна чем химическая (с помощью нитрата серебра) и переносится лучше, чем тампонада носа. Также отмечается, что коагуляция сосудов это более эффективный способ остановки кровотечения, если источник кровотечения располагается в передних отделах. Она более комфортно переносится пациентами, чем тампонада носа, и связана с меньшим по длительности пребыванием в стационаре.
В тяжелых ситуациях при массивных кровотечениях может потребоваться хирургическое вмешательство: перевязка сосудов или эмболизация (закупорка) магистральных сосудов, кровоснабжающих полость носа, в условиях операционной.
При повторяющихся носовых кровотечениях нужно идти к педиатру или терапевту. Он соберет анамнез, назначит лабораторные исследования, оценит их результат и, при необходимости, направит специалисту: ЛОРу, гематологу, ревматологу, онкологу.
Цель консультации — исключить более редкие и сложные причины носовых кровотечений, вызванные системными заболеваниями, например, болезнью Вегенера — гранулематоз с полиангиитом, аутоиммунными состояниями, гематологическими заболевания, опухолевыми процессами», — комментирует Елизавета Теплова.
По локализации источника выделяют два вида носовых кровотечений: передние, когда источник кровотечения находится в передних отделах полости носа, и задние, когда кровь стекает по задней стенке глотки. Обычно задние кровотечения более интенсивны, не останавливаются в домашних условиях и требуют обязательного обращения за медицинской помощью.
Для первичной диагностики достаточно оценить общий анализ крови, коагулограмму. При подозрении на множественную травму костей лицевого черепа нужно сделать КТ, — рассказывает Олег Абрамов. — У детей во время активного кровотечения осмотр полости носа затруднителен, более того, учитывая низкую кооперацию и обеспокоенность ребенка, определить локализацию кровотечения бывает проблематично. Основная задача в этот момент — остановить кровотечение. При повторных, задних, массивных или продолжающихся кровотечениях, несмотря на проводимые манипуляции, требуется госпитализация и дополнительная диагностика в специализированных отделениях.
